Einstein 寫:
行政院消費者保護處會議記錄開會事由: 研商保險公司對住院部理賠評估做法之妥適性
開會時間: 105年 4月 12日下午 2時30分
開會地點: 行政院貴賓室
一, 國立台灣大學醫學院附設醫院內科部吳醫師明賢:(一) 醫療不具必然性, 同病不同病症或同症不同病之情形比比皆是, 90%以上均依醫生於診療時判斷, 現行醫療指引均只是建議性質, 實難以訂定住院必要性之認定通則.
(二) 大型醫院由於病患眾多即健保總額等限制, 幾乎不會有浮濫住院之情形, 但以往確曾發現有少數地區醫院或醫師可可能因空床過多或囿於壓力等因素, 亦有收治病患住院過於浮濫之情形. 不過, 絕大多數醫師之診療是無庸置疑的, 允宜以尊重第一線診治醫師之專業為原則, 如確有疑義再進行個案處理. 另保險往往有招攬從寬, 理賠從嚴之情形, 建議強化理賠條件之資訊揭露.
二, 財團法人金融消費評議中心 (以下稱評議中心) 評議委員會張主任委員兼總經理冠群:(三) 住院必要性除了有或無的問題外, 尚有合理的住院天數問題, 消費者既已提出醫療診斷書作為證明, 保險公司若不認同, 則應舉出反證, 故在舉證責任分配亦可考量於示範條款規範.
三, 中華民國消費者文教基金會陳律師智義:(一) 只要消費者符合示範條款第2條關於"住院"之規範, 保險公司即應給付保險金, 甚至自費住院者因確有醫療費用支出, 也應予以理賠; 倘 "住院必要性" 是保險公司理賠考量之因素, 即應於示範條款中充分揭露.
(二) 保險公司若以不確定性概念, 否決消費者理賠之申請, 有欠妥適; 又保險公司內聘或委任之醫師, 倘僅就醫療診斷書或住院證明審核住院必要性, 則過於草率, 應調閱完整醫療紀錄加以判斷, 故審查方式亦應揭露. 此外, 雖醫師法第22條規定, 醫師受有關機關詢問或委託鑑定時, 不得為虛偽之陳述或報告, 惟實務上難免有灰色空間, 是保險公司以期內聘或委任之醫師出具醫學專業意見之作法, 亦須注意有無失公平性的問題.
六, 宜蘭縣政府:(一) 病患之住院, 均是經由診治醫師醫療專業判定, 係屬客觀事實, 惟保險公司以期委任醫師之意見認為無住院必要性, 推翻原診治醫師之判定而拒絕理賠, 對保戶並不公平. 由於不同醫師可能有不同見解, 保險公司委任之醫師僅由診療書面記錄評判, 可能與實際狀況有間; 其次也發現, 同一保戶持同份診斷證明書向其投保之數家保險公司申請理賠, 不同公司間之理賠結果亦有不盡相同之情形, 對購買保險之消費者而言, 日後能否獲得保障具有很大的不確定性, 不盡合理.
七. 中華民國醫師公會全國聯合會 (以下稱醫師公會全聯會, 另提供書面意見如附件):(一) 保險公司以其指定之醫療專業評估, 否定醫院開立之醫療診斷書或住院證明, 有失妥適; 保險公司如對申請住院理賠之個案有疑義, 宜先徵詢原診治醫師意見, 若仍有意見, 再徵詢第三方單位, 較為公正客觀.
http://www.lia-roc.org.tw/index06/regul ... regu47.pdf另外,
日盛人身保險代理人股份有限公司 保險小花
醫師診斷vs.病歷診斷 誰來判定「必須住院」？針對住院必要性的判斷，
在實務上經常出現兩種見解，一為「依實際診療的醫師認定（主觀說）」；二為「依相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者（客觀說）」，東海大學法律系卓俊雄教授認為，被保險人是否住院，必須接受診治醫師的建議，患者本身沒有足夠的專業知識判斷。但就算具有相同專業的醫師，仍可能發生相同病情，而有不同醫療處置的情況，因此，若經由事後具有相同專業的醫師判斷，可能違反被保險人的主觀期待。
卓俊雄解釋，現行保險契約僅約定「經醫師診斷必須入住醫院診療」，不能延伸解釋成「須以相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院必要性者」。因此，基於對條款有疑慮時，應對被保險人作有利解釋為原則，若實際診治醫師的診療行為，並無違反一般經驗法則或醫學常理等，應尊重診治醫師的判斷。
卓俊雄指出，對於現行契約示範條款的約定，確實會出現以上兩種解釋方法，而有疑慮存在，
另有判決認為，第二種解釋方式已超出原文的意思，如果要作此解釋，應在契約中規定「除經醫師診斷，必須入住醫院診療外，尚須符合客觀必要性原則」等，使要保人能充分了解契約文義後，再決定是否簽約，而非透過事後解釋契約的方式探求。
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