醫聲論壇

http://tw.news.yahoo.com/article/url/d/ ... 2y6rd.html
更新日期:2011/09/05 21:37

台大醫院全院都下了封口令，醫師不准對外發言，不過事發十天後，有熟知內情的台大醫師看不下去，出面跟華視新聞爆料。他說，台大醫院最大的疏失，不是協調師，也不是主刀醫師，而是負責檢驗受贈者檢體的檢驗醫學部，在整個流程中，竟然漏掉了一個非常重要的步驟。忘了傳一通關鍵簡訊，才會發生悲劇。

台大爆發將愛滋器官移植到病患身上的重大疏失，真的只是一個協調師的錯嗎。這位熟知內情的台大醫師，獨家跟華視新聞爆料，原來台大最致命的疏失，是有一通關鍵簡訊居然忘了傳。

醫師說，台大的檢討報告只提到檢驗師跟協調師，在電話溝通上出錯，但沒有說出的是，按照器官移植的標準流程，台大的檢驗醫學部在告知協調師檢驗結果時，應該同時發出簡訊，告知移植小組的召集人，也就是柯文哲，但該傳的簡訊卻沒有傳，柯文哲如果當時有收到簡訊，看到捐贈者的HIV是陽性，肯定會阻止手術進行。

我們也找柯文哲求證，他到底有沒有收到簡訊，已經辭去召集人的柯文哲沒有直接否認，但看起來欲言又止，因為這個問題實在太敏感，責任歸屬可能會牽扯到更高層。如果只是協調師聽錯，這位協調師不歸台大管，台大不用為她負責，但如果是檢驗醫學部有錯，那這把火肯定還會往上燒。就是看不慣台大院長把責任推得一乾二淨，才會有醫師出面爆料是檢驗醫學部出大包，如果自家人明明有錯，台大院長又怎麼能置身事外。

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MK五四三部落格

姪女畫的Line貼圖
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檢驗師的「危險值通報」系統！
護理人員執行order時的「覆述」流程！
這兩項，不都是台大大老們，來醫院評鑑時列為病安重點的嗎？

TO ERR IS HUMAN

只要是人，就難免犯錯

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在目前高風險的時代,只願能:[北風北安全下庄]

如果是我因為移植得AIDS的話
他們跟本沒機會推拖~~
最多大家地獄見~~~~~



你爸我因為移植得 AIDS 你爸我最大 見彿殺彿 見鬼殺鬼 誰擋的住我???????

殺紅眼，連佛都拼錯了

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台灣是個寶島

大家半夜三四點都還沒睡
該天網聚約吃宵夜
呼叫北客大囉

奇怪了
要倒楣犧牲的總是下面的人
難到台大醫院院長沒有責任ㄇ

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與其說「忘了」發那通關鍵簡訊

倒不如去想想：為什麼那通簡訊當初會沒有發出.......

制度再嚴謹也有漏洞 縱使傳了簡訊 也可能沒收到(常有的事)
要防堵這些漏洞 只能靠團隊間的熱心 彼此關心 積極參與
多一聲提醒 "有愛滋喔" 相信就能避免這次的不幸
所有醫務人員的熱情都是很重要的
但是如果每天都被操到又累又不爽 也很難熱情得起來
所以根本的問題仍在健保
廉價又不被尊重的醫療 怎麼可能不出問題

不知是否HIV(+)很常見,否則以前在醫院的時候,檢驗科遇到數據異常的報告 ,都會直接通知開單的醫師.

那是正常上班時間吧 而且 應該是打到病房找醫師吧...?下班時間人力不夠 大概不可能
而且 這位捐贈者是虛擬病例 有掛上病房嗎?

後續可能還有續集
這事件給台大人一個 機會教育:凡人都會犯錯 不要因自己是T大 就很屌
我們雖是小診所 但我對於任何data 我除了先請員工抄寫一遍入病歷 我還會再double check 尤其是危險的data 一律要設法通知到本人

台大應該有做 只是這是趕時間的檢查 你在設法的時候 刀已經開完了

石處長不是說 " TIME-OUT " 嗎
手術有那麼趕嗎

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在目前高風險的時代,只願能:[北風北安全下庄]

如果SOP程序上該有簡訊
沒收到就動刀也是有問題
會不會是用來遮掩SOP設計不良責任?

檢驗科又沒" TIME-OUT "

偶看以後開刀前來個"TEA-TIME"好了

TIME-OUT TEA BREAK
不錯ㄝ

以前在醫院上刀時
能夠稍微換手吃飯就是一大奢侈
吃飯只能在更衣室吃便當
人多的時後
還只能是蹲在那裏吃

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在目前高風險的時代,只願能:[北風北安全下庄]

外科醫師要記得
隨時隨地都要Time out,
才不會出錯喔

該Timeout不Timeout，就會導致Free-out 和 Money-out

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人生有三苦：
一苦是，你得不到，所以你覺得痛苦；
二苦是，你付出了許多代價，得到了，卻不過如此，所以你覺得痛苦；
三苦是，你輕易放棄了，後來卻發現，原來它在你生命中是那麼重要，所以你覺得痛苦

其實可以請中華電信查一下

當天幾點幾分檢驗單位有沒有發簡訊給柯p, 內容為何...

都說漏發了....問題應該在 這個也是sop的內容之一嗎？過去有被切實執行過嗎？還是為評鑑規定的紙上談兵？

捐贈者是虛擬病例，是外院的，
簡訊要發給誰 ???

主治醫師或協調師

"台大的檢驗醫學部在告知協調師檢驗結果時，應該同時發出簡訊，告知移植小組的召集人，也就是柯文哲，但該傳的簡訊卻沒有傳，柯文哲如果當時有收到簡訊，看到捐贈者的HIV是陽性，肯定會阻止手術進行。"

我所知道柯醫師也是台大創傷醫學部的主任(是否還有其他兼職,我不知道),正途是第一時間傳到登錄中心,現在電腦 通信如此發達,各醫院要查證都是第一時 間,否則成大李柏璋醫師或台大發言,他們移植團隊是最開放最無私(?)的,根據何來?公信力何有?

以下是個人憶測:如果柯醫師當時正好分身乏術(畢竟器官移植小組招集人是他兼職,),如果整個移植團隊全要等他決定,合理嗎?如果因他而耽誤(延遲)器官移植時間,他能負起責任嗎?我想像他的責難聲可能超過現在的過錯,人不是超人,要靠制度不斷改善,才能進步,減少失誤!

當然一時要叫登錄中心就有公信力很難(公信力的建立是長久時間累積的),若不跨出這一步,台灣器官捐贈風氣一直不可能(至少二十多年腎臟移植每年都是200例左右,甚至近兩年是下降的),因為缺乏公信力,;談到公平分配更是不可能,所以錯誤一直 重複上演,社會檢討聲一段時間就沒有了,錯誤真相永遠是被掩飾,;
核心真相不能呈現,如何談檢討改進,病患權益維護,永遠是空話!

1. 虛擬病例的虛擬vs就是柯P
2. 應是真的未發簡訊 否則柯P沒出國有可能兩天都不用手機嗎?

不知道大家對於簡訊的看法如何？
是指要醫院發了簡訊給醫師，之後的責任都給醫師了？？
如果是這樣只能說醫院的醫師真的很辛苦並且可憐了
想想再半夜發簡訊給自己的時候，真的每一通都有聽到都會起來看一下嗎？
如果是 =>>那就作工24hr, 身體去了了
如果不是=>>出問題就coco去了了

我還是很懷疑你是不是醫師 根本連標準SOP要求都不知道 程度差到可悲

任務手機應該是帶在主刀醫師手上.接任務的人責無旁貸要帶著

第一手資訊要優先傳到任務手機。。別再鬧笑話了

大膽小聲的提醒一下stockk大大:
"李誠民"這位網友真的不是醫師. 在他其它的發言也明白的承認. 但是在他其它的發言裡, 也可以看出這位網友很認真誠懇的與別人討論. 雖說"李誠民"並非醫師. 但個人以為在這個網站, 也歡迎其他非醫療背景者參加誠懇善意的討論. 還望stockk大大明察.

stocck:你很會鬼扯,柯醫師雖然是心臟外科出身(?),但絕不是這次主刀醫師,