醫聲論壇

【聯合報╱記者詹建富、施靜茹／台北報導】
2011.08.31 05:22 am

台大醫院誤植愛滋器官疏失案，衛生署直指該負責的是器官移植主刀醫師，此說遭台大移植團隊成員反嗆，指犯錯的是隸屬衛署「器官勸募網絡」（Organ Procurement Organization，簡稱ＯＰＯ）外聘的協調師，衛署豈能撇清督導責任？

台大醫院昨天依衛署限定期限提交檢討報告，院長陳明豐再表示歉意，並強調「該負責的就要負責」。檢討報告定調為是醫檢師和協調師「雙方溝通的誤差」，但協調師又輸入愛滋檢驗陰性的錯誤結果到財團法人器官捐贈移植登錄中心，導致成大也把愛滋病患的心臟植入另一病人身上，因此該協調師要負最大責任。

不願具名的台大移植成員指出，撰寫檢討報告前，還令雙方就當時電話溝通情況對質，但雙方仍堅持是對方「講錯」或「聽錯」，因沒有電話錄音，仍是羅生門。

不過，院方最後「定調」為協調師聽錯報告，據台大消息來源指出，主要是該名協調師非台大編制內人員，可降低台大的責任歸屬，另外是內部派系考量。因她是領取衛生署器官捐贈移植登錄中心委託ＯＰＯ計畫的薪水，「難道衛生署不應負督導考核責任？」

衛生署醫事處長石崇良說，協調師是護理人員，只記錄聽到的協調事宜，並上傳到登錄中心，但紀錄或上傳資料，都需由醫師最後確認，「專案小組專家都說，他們的醫院都有做到這一點」，因此台大和成大醫院很明顯犯了這項錯誤，醫師當然要負責。

http://udn.com/NEWS/NATIONAL/NATS2/6560 ... z1WZGdZzEW

「財團法人器官捐贈移植登錄中心」
http://www.torsc.org.tw/about/about.jsp

器官捐贈移植登錄中心 董事長 江 宏 哲

現任：
　 行政院衛生署副署長（2011.02-）
　 兼任醫院管理委員會執行長（2011.03-）
　

聽錯又傳錯 也沒有上電腦看 先不論是否太忙好了(而且太忙也是衛生署編制不夠的責任!) 當然是這個人責任最重啊 半夜連開好幾刀的醫護其實都很無辜...

~請衛生署長下台 那個搞出這種"一人塔台"恐怖編制的前任署長 也請辭去不分區立委!

不辭 等有人到臉書連署 就不太好看了.....

(除非臉皮太厚....)

一般護理人員聽到檢驗報告就戰戰兢兢＆會重複複誦了...

身為移植團隊的協調師（本身也是護理人員）...

對於檢驗值不會更小心嗎？！

再者，如果能夠在一開始就查到該名捐贈者是否適合器官捐贈...(已是政府列管患者)

還需要後面這麼多繁瑣的器官捐贈相關事務嗎？！

誰要負最大責任 哪顆螺絲釘鬆了 全國都在關注 檢調已經啟動的大案 哪是台大能硬掰的

這是有刑責的!什麼台大「定調」協調師?台大能定調誰嗎?如果真的不是他的責任?

看樣子
這把火會燒到衛生署

原來老闆是衛生署....
石處長 話不要講太早....
小心烏紗帽...

就是牽涉衛生署
石處長才會第一時間說 主治醫師要負責

看來
石處長
台大陳院長
通通要下台

石處長下來吧
急診團隊等妳毆

沒什麼好定調的，不是就是不是。

衛生署你們的機場塔台只有一人.

飛機失事了只會拼命怪機長 ?

石內卜第一時間就定調全推給台大
就怕火燒到自己的官位

這不是大家都知道嗎??

邱阿達還躲在石內卜後面
必要時把石內卜推出去擋子彈

應該還沒演完

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從臉書被關到現在
只能說江山代有才人出，小弟就潛在水裡按讚

忙著上班，教小孩
一不小心還升官了

終於比較有空一點點
慢慢地把文章搬進blogger
準備悄悄開張
醫聲論壇的日立大

我就直接DITTO了
醫界小兵fb關閉

引述:
疾管局副局長施文儀今天表示，為避免愛滋感染者明知感染卻捐血，造成輸血者受害，捐血中心早就與疾管局交叉比對愛滋感染者名單，器捐中心也可以比照辦理，多一道除錯手續，而且法令沒有禁止，疾管局也從未拒絕受理。
衛生署醫事處長石崇良說，協調師是護理人員，只記錄聽到的協調事宜，並上傳到登錄中心，但紀錄或上傳資料，都需由醫師最後確認，「專案小組專家都說，他們的醫院都有做到這一點」，因此台大和成大醫院很明顯犯了這項錯誤，醫師當然要負責。
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對於非醫護人員的人來說,實在看不懂耶!協調師的職責為何?只是打電話,紀錄上傳報告而已嗎?不需查核資訊的正確性嗎?而是主刀醫師在開刀時確認嗎?
疾管局施副局長所講的可交叉比對,依規定該由誰來做呢?是開刀的醫師嗎?
衛生署醫事處長石崇良所說的:協調師是護理人員，只記錄聽到的協調事宜，並上傳到登錄中心!那她不需要確認上傳的資料是否正確嗎?
真的看不懂!實際是如何作業?

開刀的醫師該比對 但是 主要應該是比對躺在床上病人的所有資料 包括X光 抽血 手術部位 器官檢視 手術中可能遇到的麻煩....腦子裡要轉一遍等等 這個就是 time-out

醫師開刀前一刻還要去追上一階段 屬於摘取手術前要確認的器捐有關的資料?醫師專注眼前這個病人可能都不夠了....

台大醫院誤植愛滋器官疏失案，衛生署直指該負責的是器官移植主刀醫師，此說遭台大移植團隊成員反嗆，指犯錯的是隸屬衛署「器官勸募網絡」（Organ Procurement Organization，簡稱ＯＰＯ）外聘的協調師，衛署豈能撇清督導責任？


台大醫院昨天依衛署限定期限提交檢討報告，院長陳明豐再表示歉意，並強調「該負責的就要負責」。檢討報告定調為是醫檢師和協調師「雙方溝通的誤差」，但協調師又輸入愛滋檢驗陰性的錯誤結果到財團法人器官捐贈移植登錄中心，導致成大也把愛滋病患的心臟植入另一病人身上，因此該協調師要負最大責任。


不願具名的台大移植成員指出，撰寫檢討報告前，還令雙方就當時電話溝通情況對質，但雙方仍堅持是對方「講錯」或「聽錯」，因沒有電話錄音，仍是羅生門。


不過，院方最後「定調」為協調師聽錯報告，據台大消息來源指出，主要是該名協調師非台大編制內人員，可降低台大的責任歸屬，另外是內部派系考量。因她是領取衛生署器官捐贈移植登錄中心委託ＯＰＯ計畫的薪水，「難道衛生署不應負督導考核責任？」


衛生署醫事處長石崇良說，協調師是護理人員，只記錄聽到的協調事宜，並上傳到登錄中心，但紀錄或上傳資料，都需由醫師最後確認，「專案小組專家都說，他們的醫院都有做到這一點」，因此台大和成大醫院很明顯犯了這項錯誤，醫師當然要負責。

衛生署醫事處長石崇良說，協調師是護理人員，只記錄聽到的協調事宜，並上傳到登錄中心，但紀錄或上傳資料，都需由醫師最後確認，「專案小組專家都說，他們的醫院都有做到這一點」，因此台大和成大醫院很明顯犯了這項錯誤，醫師當然要負責。


所以衛生署講的話都是屁

因為協調師 隸屬於東廠是不會犯錯的

會犯錯都是底下的醫奴不好

所以

1。協調師是隸屬衛署「器官勸募網絡」（Organ Procurement Organization，簡稱ＯＰＯ）外聘的協調師

2。協調師輸入愛滋檢驗陰性的結果到財團法人器官捐贈移植登錄中心，導致成大也把愛滋病患的心臟植入另一病人身上

3。撰寫檢討報告前，還令雙方就當時電話溝通情況對質

4。難怪衛生署挺協調師到底，其實是在挺自己的官位

所以真相快出來了
如果台大不透過「衛生署管轄的OPO」，
直接和南門醫院連絡，就不會有問題
但會被醫界認為在「搶器官」

協調師應該再訓練，衛生主管機關一定要負責
法官不要再造業了 ，
法院不要為了保護高官，抓醫師當替死鬼(挖鼻孔)

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如果台大錯 可能是台大不夠龜毛 連成大也"錯"(?) 表示這部分確實,至少百分之八九十是協調師的責任 聽錯沒關係 連正式檢驗報告的電腦都沒查就登錄上去公告天下 成大長庚 馬偕....都可以引用 應該不是要趕時間 幾個小時內摘取器官 運送器官 還得盡量把刀開成功的醫師的責任大吧 recheck可能也是跟協調師連絡確認 再上移植中心電腦看 而不是再去問檢驗科人員(不然 成大要問誰?)

降看來 台大算老實了 第一時間 連責怪協調師的意思都沒有(當然 協調師可能也被衛生署abuse 管太多雜事了) 也沒有說不排除跟器捐中心求償 倒是官威很大的"上級" 馬上狠話說盡?(....惡人先告狀?)

要向台大代位求償?哈哈 要踢球前最好看一下是不是自己的球門再踢吧

果然看出眉角了......

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傳說中的杜老爺是也 ! http://mypaper.pchome.com.tw/bear1002

【聯合報╱江仰仁／林口長庚器官移植中心副主任（桃縣龜山）】
2011.08.31 02:59 am

台大愛滋移植事件，箭頭直指台大，本文無意替台大開脫，但期望以另一角度提醒主管諸公以較宏觀視野處理本案，使之不再發生。

周六晚正主持一個跨院際移植協調師的座談，乍聽台大誤用愛滋捐贈者器官，一時間一股複雜的情緒湧上心頭。

故事應從兩年前談起，當時林口有一病患於一般內科加護病房腦死，家屬要求器捐，醫師、社工師依流程處理。

當時因長庚並無等待肺臟移植之病患，經財團法人器官捐贈移植登錄中心分配後，依程序與受贈者所在之台大連絡。台大醫師理所當然要求檢視捐贈病患之胸部Ｘ光片，我院加護病房醫師口頭告知結果，但以維護病患隱私權之由拒絕傳送影像，致台大協調師御駕親征林口長庚，並發生劇烈口角。

本院事後檢討，咸認加護病房醫師因非移植團隊，不明作業程序，故不願提供病人Ｘ光片並無錯誤，但，如何滿足他院醫師對病況瞭解之需求，以完成捐贈者遺願？結論為：由移植團隊出面，因雙方醫師必然認識，以私下方式將Ｘ光片傳予對方，官方則仍維持遵守保護病患隱私權之諸多規範。

本人隔日即與器捐中心副執行長聯繫，器捐中心亦於數日後發文，要求各移植醫院回報對捐贈者所在醫院各檢驗檢查報告之需求。器捐中心此要求一旦落實，將為全國第一個非經病患同意，卻由官方授權的院際病人資料交換分享模式。但兩年過去了，一切作業仍停留於電話對電話，百分之百相信對方協調師口語轉述，無任何查證工作，即令欲查證亦無從查起。
報端已透露官方究責態度，醫事處石處長謂：移植醫師負全責！不只台大，連成大也遭殃。此一見解實令人失望！石處長提到最近頗熱門的外科手術室名詞：time-out（暫停），認為台大、成大移植醫師如有確實time-out，將可避免此「橫禍」！果真如此嗎？首先，移植醫師與器官摘取醫師並不必然為同一人，目前二者常早已分工。再者，time-out適用對象為已麻醉妥當即將接受手術之病人，亦即接受移植之病患，故不論核對內容如何，與捐贈者何干？

謂成大醫師亦應負責更屬無稽。捐贈者在台大，成大器官摘取團隊所攜回者僅置於保存溶液內之器官，從何time-out到捐贈者的檢驗數據？甚至，法律上成大是否可檢視台大病人之檢驗報告都尚有爭議。

器捐中心是否有能力、有權要求乃至強制各醫院捐贈者檢查檢驗資料交換？縱或有此默契，此交換是否合於現有法令？衛生署官方看法為何？近日報端已多有討論愛滋病患列管資料是否應註記健保卡，醫師是否可經由醫囑電腦系統網路查閱等，卻無人檢討最基本的院際資料交換原則。
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台大可能有錯
但成大呢

如果能在一開始就查到該名捐贈者是否適合器官捐贈...(已是政府列管患者), 還需要後面這麼多繁瑣的器官捐贈相關事務嗎？！
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這才是該注意, 該改進的系統問題吧.

醫療傷害就像走鋼索掉下來掉下, 過程一路上所有救生網都接不上, 終於不幸跌在地上. 怪罪接的最後一個人動作慢有用嗎?! 明明走鋼索者, 可以自己先綁上救生索.

.

推!

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每週工時42小時 不要不如勞工了

"台大醫院誤植愛滋器官疏失案，衛生署直指該負責的是器官移植主刀醫師，此說遭台大移植團隊成員反嗆，指犯錯的是隸屬衛署「器官勸募網絡」（Organ Procurement Organization，簡稱ＯＰＯ）外聘的協調師，衛署豈能撇清督導責任？"

衛生署自成立財團法人器官捐贈協會,也有三十年以上歷史了,以腎臟移植來說,每年約在200例左右,去年健保局與衛生署希望提升器官移植案例,tw-DRG大幅提高器官移植健保給付,(尤其是腎移植給付),但去年並未增加,反而降低至170 例,今年到8月31日止,只有160例,似乎今年要有tw-DRG改變前的每年200例左右,應該很難;事實上美國紐約在1980年代,有很長的公眾論戰,--有關提供屍腎捐贈者的喪葬補助,華盛頓郵報做了一年追蹤統計,紐約地區並未因增加喪葬補助,而增加屍腎移植數目,反而是下降的(我也提共衛生署參考),;
台灣腎臟移植約1/3是長庚體系包辦,近些年來,成大 中國 台大積極搶攻腎移植,台灣卻有38 家衛生署核准腎移植醫院,可 台大積極搶攻腎移植,台灣卻有38 家衛生署核准腎移植醫院,可以想見應有許多腎移植醫院每年可能只有個位數案例,不論手術技術經驗累積,或抗排斥藥物使用經驗,都讓人存疑,何況平時要有一組移植團隊的準備與開銷,可能會提共捐贈者或家屬 朋友,正確資訊嗎?
台灣衛生署或其財團法人基金會---器官登錄中心,不應該是要負最大責任,簡單說:不是政府要負最大錯誤政策的責任,今天醫政處長還聲明主刀醫師要負最大責任,政府推卸責任又一樁

署長保重 石先生沒有資格說話吧..

又是 石大處長

我不懂這一段的邏輯

意思是 協調師 連絡過程的所有電話 同時連線 多方通話 醫師都聽得到?

不然 協調師 連絡過程的所有通話內容 醫師要如何確認?

所以 醫師得自己一一再連絡協調師連絡過的單位

就其內容再次確認? 那乾脆醫師從頭到尾自己一一打電話確認就好

協調師角色到底是什麼?

專案小組專家? 哪些專家 講幾個來聽聽可以嗎

這樣 才能查證

是不是他們醫院真的會由醫師自己一一再連絡協調師連絡過的單位就其內容再次確認?

http://tw.news.yahoo.com/article/url/d/ ... 2xv0w.html



這裡的雙方是醫檢師和協調師吧

有多方通話讓醫師也一起聆聽報告結果?

如果 講錯 是醫檢師的責任

如果 聽錯 是協調師的責任

石大處長的意思是 醫師收到協調師由檢驗師那邊的資訊後

得再親自打電話去向醫檢師確認?

專案小組專家? 哪些專家 講幾個來聽聽可以嗎

這樣 才能查證

是不是他們醫院真的會由醫師自己再連絡醫檢師確認?

石大處長 這招是典型的

先射箭再畫箭靶

先有結論再找理由

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履卦 第 十

九二 履道坦坦 幽人貞吉

專業成員間如果沒有基本的信任
醫療要如何進行?
抽一管血去檢驗
有沒有抽對人 有沒有貼對標籤 檢驗室的機器有沒有校正
檢驗結果有沒有判斷錯誤(如 陰性反應 誤看成陽性反應)
報告有沒有發對人

醫師都要一一去檢驗?

醫師當然只能信任這整個過程大家都會恪盡本分 小心謹慎

等到檢驗報告發了 不管是以電腦 紙本 電郵 或簡訊

醫師收到後 如何判斷其臨床意義 如何處置 多久做出處置 處置洽當與否 才是醫師的責任不是嗎

這個案子今天最大的問題是

摘取器官是到分院進行

當時 除了協調師 和醫檢師電話聯繫之外

還有沒有其他讓醫療團隊其他成員確認檢驗結果的方式

當時 有沒有針對這種情形預先設定了SOP

這才是爭點

石大處長 所稱的與會專家

應該是指 當捐贈者 和 受贈者都在自家醫院

檢驗完 資料依該院發送報告的方式發送之後 醫師再行確認吧

與會專家 有人有經驗 到一家和自家醫院沒有電腦連線摘取器官的經驗嗎

同樣一句話 與會專家是誰? "踹共"

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履卦 第 十

九二 履道坦坦 幽人貞吉

邱署長

您是虔誠的基督徒

台大的調查報告

您應該已經過目了

您還要放任 石大處長這樣大放厥詞

一口咬定 主刀醫師要負最大的責任嗎?



http://news.chinatimes.com/focus/501094 ... 00105.html
　

預計十天至二周完成事件調查...這是八月三十的新聞
但 石大處長 的結論已經出來了
也急著先處分了

還需要調查嗎?

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履卦 第 十

九二 履道坦坦 幽人貞吉