連7移植忙昏 48小時才知錯

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eddile
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術後48小時 醫生才知事情大條了

文章 eddile »

術後48小時 醫生才知事情大條了

【聯合晚報╱記者李樹人/台北報導】 2011.08.29 03:04 pm

台大醫院發生醫療疏失,國民黨立法院黨團上午記者會,邀請台大醫院副院長張上淳(右一)和衛生署副署長江宏哲(左二)、衛生署醫事處處長石崇良(左一)。等出面說明。
記者張文馨/攝影
一次器官捐贈卻造成五名病患感染愛滋,台大醫院移植團隊犯下全球罕見的醫療疏失。台大昨天召開檢討會議,報告今天出爐,初步證實,檢驗師與器官勸募協調師口頭溝通出問題,讓人難以想像的是,醫師竟是在術後48小時後,才驚覺事情大條了。

國內移植權威、成大外科教授、台灣移植醫學學會理事長李伯璋說,昨晚詳閱台大醫院初步檢討報告後,心情很複雜。沒人是惡意、故意的,只是單純的溝通不良,卻釀成了這起重大醫療疏失,讓人意外又遺憾。依規定,在器官移植手術前,醫師必須確定捐贈者是否罹患B肝、C肝或愛滋病。報告內容顯示,檢驗師與器官勸募協調師透過電話溝通,卻在關鍵時刻,出現致命的失誤。

關鍵時刻 致命失誤

檢驗師在敘述時報告,口氣平靜,加上negative、reactive的英文讀音類似,協調師一時竟然意會不過來…

一般來說,檢驗報告透過電腦及電話通知兩個管道,傳達給主刀醫師。通常檢驗師在看到電腦檢驗報告時,為了爭取時效,都會先以電話將資料回報給協調師。

檢討報告指出,該名捐贈者並無B型肝炎及C型肝炎肝,依次敘述,B肝帶原negative(沒有)、C肝帶原negative(沒有)、B肝病毒抗體positive(有),緊接著HIV愛滋感染檢驗結果reactive(有)。

由於檢驗師在敘述時報告,口氣順順的,且相當平靜,再加上negative、reactive的英文讀音類似,而協調師又一時意會不過來,認為捐贈者各項檢驗結果都正常,因此通知移植團隊可動刀。

不過,更令人意外的是,醫師居然是在事發之後,整整48個小時,才發現犯下大錯。台大醫院移植團隊兵分多路,在上周三(24日)下午陸續肺臟、肝臟、腎臟等四起器官移植手術,不料,醫師卻是在上周五(26日)傍晚,才在厚厚病歷上面看到捐贈者檢驗報告。

忙著移植 忘了報告

移植團隊上周三完成移植,隔天又趕至台東協助另一個手術,直到上周五回到醫院看到附在病歷上的檢驗報告…

李伯璋指出,一般來說,在移植手術之前,醫師都會先看捐贈者檢驗報告,而這份報告應該附上病歷上。但台大醫院在進行手術時卻沒有檢附該份報告,而是在兩天後才出現在病歷上。

為何有此疏失?報告也解釋了其中原因,移植團隊在上周三完成移植手術後,隔天又趕至台東馬偕醫院協助另一個器官移植手術,上周五才回到醫院,因此,直到當晚才看到附在病歷上的檢驗報告。

李伯璋指出,不能只單方面地責怪檢驗師、協調師或醫師,而是整個組織都必須負起責任,因為這是管理上出問題,院方必須負起共同責任。為了避免類似悲劇發生,李伯璋提醒,國內12家器官移植專責醫院一定要更小心,在整個過程中,務必相互提醒,不能只信人性,而忘記了科學檢驗報告。

【2011/08/29 聯合晚報】@ http://udn.com/
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truelovecoco
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Re: 術後48小時 醫生才知事情大條了

文章 truelovecoco »

仇醫會代表:
還醫療除罪化???
記得刑事判重給他!!!
很久沒有這麼爽的機會整醫師了!!!
auricle
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Re: 術後48小時 醫生才知事情大條了

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一個聽錯你就有罪了 ! (omg)
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Diablo
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Re: 術後48小時 醫生才知事情大條了

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truelovecoco 寫:仇醫會代表:
還醫療除罪化???
記得刑事判重給他!!!
很久沒有這麼爽的機會整醫師了!!!
打落水狗的好時機阿 (打小人) (打小人) (打小人)
壞人卡
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Re: 術後48小時 醫生才知事情大條了

文章 壞人卡 »

(omg) (怕怕)
每週工時42小時 不要不如勞工了 (微笑)
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Re: 術後48小時 醫生才知事情大條了

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B肝帶原negative(沒有)、C肝帶原negative(沒有)、B肝病毒抗體positive(有),緊接著HIV愛滋感染檢驗結果reactive(有)。
還原一下: B Agn:negative , C Agn:negative 、B Ab:positive , HIVXX:reactive

自己唸一遍看看 真的會以為最後一個是negative 尤其是電話裏(這檢驗師也太....
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jesuischinoise
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Re: 術後48小時 醫生才知事情大條了

文章 jesuischinoise »

為什麼不說positive要說reactive?
常常喜樂 不住禱告 凡事謝恩

用認養取代買賣,可愛狗貓待認養(品種狗貓也有):
全國動物收容系統

http://www.meetpets.org.tw/pets/dog
http://www.meetpets.org.tw/pets/cat

敬畏耶和華心存謙卑,就得富有,尊榮,生命為賞賜
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lupin
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Re: 術後48小時 醫生才知事情大條了

文章 lupin »

jesuischinoise 寫:為什麼不說positive要說reactive?
我不太相信直到這件事才有人發現"negative"和"reactive"發音相近易搞錯,尤其是在台大這麼多高智商的人一起上班的地方。
人生有三苦:
一苦是,你得不到,所以你覺得痛苦;
二苦是,你付出了許多代價,得到了,卻不過如此,所以你覺得痛苦;
三苦是,你輕易放棄了,後來卻發現,原來它在你生命中是那麼重要,所以你覺得痛苦
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Re: 術後48小時 醫生才知事情大條了

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jesuischinoise 寫:為什麼不說positive要說reactive?
可能有些test就是reative
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Re: 術後48小時 醫生才知事情大條了

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eddile 寫:術後48小時 醫生才知事情大條了  【聯合晚報╱記者李樹人/台北報導】 2011.08.29 03:04 pm    台大醫院發生醫療疏失,國民黨立法院黨團上午記者會,邀請台大醫院副院長張上淳(右一)和衛生署副署長江宏哲(左二)、衛生署醫事處處長石崇良(左一)。等出面說明。記者張文馨/攝影 一次器官捐贈卻造成五名病患感染愛滋,台大醫院移植團隊犯下全球罕見的醫療疏失。台大昨天召開檢討會議,報告今天出爐,初步證實,檢驗師與器官勸募協調師口頭溝通出問題,讓人難以想像的是,醫師竟是在術後48小時後,才驚覺事情大條了。國內移植權威、成大外科教授、台灣移植醫學學會理事長李伯璋說,昨晚詳閱台大醫院初步檢討報告後,心情很複雜。沒人是惡意、故意的,只是單純的溝通不良,卻釀成了這起重大醫療疏失,讓人意外又遺憾。依規定,在器官移植手術前,醫師必須確定捐贈者是否罹患B肝、C肝或愛滋病。報告內容顯示,檢驗師與器官勸募協調師透過電話溝通,卻在關鍵時刻,出現致命的失誤。關鍵時刻 致命失誤 檢驗師在敘述時報告,口氣平靜,加上negative、reactive的英文讀音類似,協調師一時竟然意會不過來…一般來說,檢驗報告透過電腦及電話通知兩個管道,傳達給主刀醫師。通常檢驗師在看到電腦檢驗報告時,為了爭取時效,都會先以電話將資料回報給協調師。檢討報告指出,該名捐贈者並無B型肝炎及C型肝炎肝,依次敘述,B肝帶原negative(沒有)、C肝帶原negative(沒有)、B肝病毒抗體positive(有),緊接著HIV愛滋感染檢驗結果reactive(有)。由於檢驗師在敘述時報告,口氣順順的,且相當平靜,再加上negative、reactive的英文讀音類似,而協調師又一時意會不過來,認為捐贈者各項檢驗結果都正常,因此通知移植團隊可動刀。不過,更令人意外的是,醫師居然是在事發之後,整整48個小時,才發現犯下大錯。台,在整個過程中,務必相互提醒,不能只信人性,而忘記了科學檢驗報告。 【2011/08/29 聯合晚報】@ http://udn.com/
沒人有惡意,可是立委卻又要加重其刑。
社會人民媒體對醫師要求的醫德是,即使犧牲自己的性命,也要救好病人。不容許有任何的疏失或錯誤,有錯誤就是有違醫德,一定要嚴懲。
一個野蠻殘酷的社會,會讓華陀扁鵲絕跡。
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wipten
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Re: 術後48小時 醫生才知事情大條了

文章 wipten »

找阿扁的辯護律師團幫忙 絕對能大事化小 小事化無
新行業 : 鷹派醫師 
醫師應該是白袍的流氓 不是術仔
圖檔
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hitachi
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Re: 術後48小時 醫生才知事情大條了

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eddile 寫:術後48小時 醫生才知事情大條了  【聯合晚報╱記者李樹人/台北報導】 2011.08.29 03:04 pm    台大醫院發生醫療疏失,國民黨立法院黨團上午記者會,邀請台大醫院副院長張上淳(右一)和衛生署副署長江宏哲(左二)、衛生署醫事處處長石崇良(左一)。等出面說明。記者張文馨/攝影 一次器官捐贈卻造成五名病患感染愛滋,台大醫院移植團隊犯下全球罕見的醫療疏失。台大昨天召開檢討會議,報告今天出爐,初步證實,檢驗師與器官勸募協調師口頭溝通出問題,讓人難以想像的是,醫師竟是在術後48小時後,才驚覺事情大條了。國內移植權威、成大外科教授、台灣移植醫學學會理事長李伯璋說,昨晚詳閱台大醫院初步檢討報告後,心情很複雜。沒人是惡意、故意的,只是單純的溝通不良,卻釀成了這起重大醫療疏失,讓人意外又遺憾。依規定,在器官移植手術前,醫師必須確定捐贈者是否罹患B肝、C肝或愛滋病。報告內容顯示,檢驗師與器官勸募協調師透過電話溝通,卻在關鍵時刻,出現致命的失誤。關鍵時刻 致命失誤 檢驗師在敘述時報告,口氣平靜,加上negative、reactive的英文讀音類似,協調師一時竟然意會不過來…一般來說,檢驗報告透過電腦及電話通知兩個管道,傳達給主刀醫師。通常檢驗師在看到電腦檢驗報告時,為了爭取時效,都會先以電話將資料回報給協調師。檢討報告指出,該名捐贈者並無B型肝炎及C型肝炎肝,依次敘述,B肝帶原negative(沒有)、C肝帶原negative(沒有)、B肝病毒抗體positive(有),緊接著HIV愛滋感染檢驗結果reactive(有)。由於檢驗師在敘述時報告,口氣順順的,且相當平靜,再加上negative、reactive的英文讀音類似,而協調師又一時意會不過來,認為捐贈者各項檢驗結果都正常,因此通知移植團隊可動刀。不過,更令人意外的是,醫師居然是在事發之後,整整48個小時,才發現犯下大錯。台,在整個過程中,務必相互提醒,不能只信人性,而忘記了科學檢驗報告。 【2011/08/29 聯合晚報】@ http://udn.com/
沒人有惡意,可是立委卻又要加重其刑。
社會人民媒體對醫師要求的醫德是,即使犧牲自己的性命,也要救好病人。不容許有任何的疏失或錯誤,有錯誤就是有違醫德,一定要嚴懲。
一個野蠻殘酷的社會,會讓華陀扁鵲絕跡。
沒錯,
不過醫生也是人
也有父母子女家人

這個分工精細、團隊合作的時代
還用這種古老的「抓交替」的司法

大家「依法看病」吧
從臉書被關到現在
只能說江山代有才人出,小弟就潛在水裡按讚

忙著上班,教小孩
一不小心還升官了

終於比較有空一點點
慢慢地把文章搬進blogger
準備悄悄開張
醫聲論壇的日立大

我就直接DITTO了
醫界小兵fb關閉
kwojohn
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連7移植忙昏 48小時才知錯

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.
最後由 kwojohn 於 週二 8月 12, 2014 11:15 am 編輯,總共編輯了 1 次。
kwojohn
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Re: 連7移植忙昏 48小時才知錯

文章 kwojohn »

.
最後由 kwojohn 於 週二 8月 12, 2014 11:14 am 編輯,總共編輯了 1 次。
brian1968
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Re: 連7移植忙昏 48小時才知錯

文章 brian1968 »

kwojohn 寫:請問是全民買單嗎?
不然會從院長薪水扣嗎 (眼汪汪)
以前
國民黨贏得總統大選是靠中共牌
現在
民進黨贏得大選也是
什麼時候這髒牌才會爛掉
阿寬
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Re: 連7移植忙昏 48小時才知錯

文章 阿寬 »

搶器官搶到昏頭...
snorkel
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Re: 連7移植忙昏 48小時才知錯

文章 snorkel »

曾參與一次取器官的手術, 那真是有夠緊張刺激. 但是器官來源少, 一有可能, 誰 (特別是危在旦夕, 在加護病房等器官的病人)願放過? 但是搶時間也是要救人, 不是嗎?! (壓力)
garyboyho
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Re: 連7移植忙昏 48小時才知錯

文章 garyboyho »

對照疾管局蝕副處長的數字:200例/年 臺大醫院真是台灣唯一會移植的一家, 一旦禁止一年他們說會轉往他家醫院進行...1. 還是這些會開刀醫師執行手術嗎?(因為只有這些人會開刀嘛)??? 2.普羅大眾只相信台大醫院? 若答案皆是對的話那真是台灣的悲歌!
最後由 garyboyho 於 週二 8月 30, 2011 11:10 pm 編輯,總共編輯了 1 次。
gucci37
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Re: 連7移植忙昏 48小時才知錯

文章 gucci37 »

為什麼其他的都是報 positive、negative,偏偏 HIV 報讓人誤會的 reactive?

有什麼特別的用意嗎?
2019-01-04 回應《告台灣同胞書》蔡英文:不接受九二共識、一國兩制
2019-01-04 蔡英文回應「告台灣同胞書」被按讚 柯P諷:一日行情
2019-01-05 諷蔡英文一日行情被噓爆 柯P:我比較務實
2019-05-14 小英強調台非挑釁 柯嗆台灣不是 只有她是
2019-05-14 蔡英文強調不是挑釁者 柯P:她當總統兩岸更安靜還緊張?
2019-05-30 蔡拒一國兩制是挑釁 柯:甚麼都不要講就好

2019-07-05 劉結一提習「告台灣同胞書」 柯P:他總是要講他該講的話 還好啦
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sucker
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Re: 連7移植忙昏 48小時才知錯

文章 sucker »

醫師做到流汗 還被人嫌到流涎

開刀的醫師原本搶時間救人

最後得落到得救自己~真可悲

落井下石的~真是混蛋
https://youtu.be/rVNbkeZbwHw

人生苦短 要督趁早 我督故我在

『隱約雷鳴,陰霾天空,但盼風雨來,能留你在此』
『隱約雷鳴,陰霾天空,即使天無雨,我亦留此地』

我願化身石橋,受那五百年風吹,五百年日曬,五百年雨淋,只求她從橋上經過

真愛 無私 善良 寬恕 信心 希望
善待身邊的人 找到生命的意義
用積極樂觀又充滿正能量的心態
活在當下 開心面對未來的每一刻



瑞莎的瑞星韻律體操協會 https://risingstar-rg.tw/
歡迎大家捐款支持 (眼汪汪) (眼汪汪)
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sucker
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Re: 連7移植忙昏 48小時才知錯

文章 sucker »

gucci37 寫:為什麼其他的都是報 positive、negative,偏偏 HIV 報讓人誤會的 reactive?

有什麼特別的用意嗎?
應該要把原始的檢驗報告調出來看

HIV的欄位是positive / negative 還是 reactive / non-reactive
https://youtu.be/rVNbkeZbwHw

人生苦短 要督趁早 我督故我在

『隱約雷鳴,陰霾天空,但盼風雨來,能留你在此』
『隱約雷鳴,陰霾天空,即使天無雨,我亦留此地』

我願化身石橋,受那五百年風吹,五百年日曬,五百年雨淋,只求她從橋上經過

真愛 無私 善良 寬恕 信心 希望
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用積極樂觀又充滿正能量的心態
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Liberty
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Re: 連7移植忙昏 48小時才知錯

文章 Liberty »

garyboyho 寫:對照疾管局蝕副處長的數字:200例/年 臺大醫院真是台灣唯一會移植的一家, 一旦禁止一年他們說會轉往他家醫院進行...1. 還是這些會開刀醫師執行手術嗎?(因為只有這些人會開刀嘛)??? 2.普羅大眾只相信台大醫院? 若答案皆是對的話那真是台灣的悲歌!
因四大皆空, 重症缺醫師.
做到流汗, 卻被嫌到流涎.
經此事件後, 此情況可能會更嚴重.
你問我為什麼 ?
是你我和這個體制造成的, 大家都得承受此後果.
daisyli
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文章: 876
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Re: 連7移植忙昏 48小時才知錯

文章 daisyli »

我還有點疑惑
是誰再作matching?
檢驗科? 器捐中心?
作血型和HLA matching 的時候不知道HIV(+)
gate, gate, pāragate, pārasaṁgate, Bodhi, svāhā!
WINDOW
指導教授
指導教授
文章: 8219
註冊時間: 週三 11月 08, 2006 1:03 pm

Re: 術後48小時 醫生才知事情大條了

文章 WINDOW »

wipten 寫:找阿扁的辯護律師團幫忙 絕對能大事化小 小事化無
我覺得騜的律師團比較強
不然怎麼一個在當土城王,一個在當區長
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