(新聞) 失職的是接線生還是石處長?

為因應愛滋病患器官捐贈引起的重大事件討論區
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(新聞) 失職的是接線生還是石處長?

文章 medfront »

http://www.libertytimes.com.tw/2011/new ... ay-fo8.htm

搶時間出錯/只靠電話 把關制度何在
記者洪素卿/特稿

原以為從此可以展開全新人生,五個器官受贈人,萬萬沒想到竟然只高興了一天。而讓他們從天堂墮入地獄的,難道真只是一次要命的電話疏失?當然不是。問題還是在制度。

仔細拼湊這次事件始末,很多人腦海中浮出的第一個疑問:「列管的愛滋病患,怎會成了器官捐贈人?」官署一定會說:「這次的問題是檢驗到溝通程序不夠落實,跟列不列管無關!」但這次的事件證實,不但檢驗可能出包、就算檢驗對了也可能聽錯,還可能登錄錯誤資料。

多一層把關,少一分錯誤。以這次事件來說,如果登入捐贈者資料時,能直接跟列管資料庫勾稽,這一切的錯誤都能避免!

既然目前的法令,輸血跟捐贈器官前,已經不需獲得捐贈者同意、逕行愛滋病毒篩檢,那麼直接跟列管資料比對為何不行?

「溝通檢驗結果,竟然只用一通電話?」「台大錯,為什麼成大跟著錯?難道沒有複檢機制?」這恐怕也是讓一般民眾難以想像與接受的事實。

連拿個藥都要三讀五對,攸關生命的器官捐贈者檢驗結果,明明應該登錄資料、明明可以用簡訊互相查對,卻只用電話來解決。只是一失神,最迅速的工具就成了最要命的武器。

發生這麼大的遺憾,不能不回頭檢討制度。怎麼樣有足夠的人把關,落實標準程序,主管機關得面對的問題
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Re: (新聞) 失職的是接線生還是石處長?

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medfront 寫:
http://www.libertytimes.com.tw/2011/new ... ay-fo8.htm

搶時間出錯/只靠電話 把關制度何在
記者洪素卿/特稿

原以為從此可以展開全新人生,五個器官受贈人,萬萬沒想到竟然只高興了一天。而讓他們從天堂墮入地獄的,難道真只是一次要命的電話疏失?當然不是。問題還是在制度。

仔細拼湊這次事件始末,很多人腦海中浮出的第一個疑問:「列管的愛滋病患,怎會成了器官捐贈人?」官署一定會說:「這次的問題是檢驗到溝通程序不夠落實,跟列不列管無關!」但這次的事件證實,不但檢驗可能出包、就算檢驗對了也可能聽錯,還可能登錄錯誤資料。

多一層把關,少一分錯誤。以這次事件來說,如果登入捐贈者資料時,能直接跟列管資料庫勾稽,這一切的錯誤都能避免!

既然目前的法令,輸血跟捐贈器官前,已經不需獲得捐贈者同意、逕行愛滋病毒篩檢,那麼直接跟列管資料比對為何不行?

「溝通檢驗結果,竟然只用一通電話?」「台大錯,為什麼成大跟著錯?難道沒有複檢機制?」這恐怕也是讓一般民眾難以想像與接受的事實。

連拿個藥都要三讀五對,攸關生命的器官捐贈者檢驗結果,明明應該登錄資料、明明可以用簡訊互相查對,卻只用電話來解決。只是一失神,最迅速的工具就成了最要命的武器。

發生這麼大的遺憾,不能不回頭檢討制度。怎麼樣有足夠的人把關,落實標準程序,主管機關得面對的問題
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Re: (新聞) 失職的是接線生還是石處長?

文章 cyc »

台大錯,為什麼成大跟著錯?難道沒有複檢機制?
===
成大信任台大呀....
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Re: (新聞) 失職的是接線生還是石處長?

文章 medfront »

cyc 寫:台大錯,為什麼成大跟著錯?難道沒有複檢機制?
===
成大信任台大呀....
醫療上實在沒甚麼是可以信任的,
問題是成大拿甚麼去驗 donor 的 HIV 啊?
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Re: (新聞) 失職的是接線生還是石處長?

文章 施肇榮 »

medfront 寫:
cyc 寫:台大錯,為什麼成大跟著錯?難道沒有複檢機制?
===
成大信任台大呀....
醫療上實在沒甚麼是可以信任的,
問題是成大拿甚麼去驗 donor 的 HIV 啊?
醫療是屬於團隊作業
所以才有 " 信賴原則 " 之說的適用

問題不在於誰信任誰
問題在於SOP & DOUBLE CHECK的機制
在目前高風險的時代,只願能:[北風北安全下庄]
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hitachi
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Re: (新聞) 失職的是接線生還是石處長?

文章 hitachi »

施肇榮 寫:
medfront 寫:
cyc 寫:台大錯,為什麼成大跟著錯?難道沒有複檢機制?
===
成大信任台大呀....
醫療上實在沒甚麼是可以信任的,
問題是成大拿甚麼去驗 donor 的 HIV 啊?
醫療是屬於團隊作業
所以才有 " 信賴原則 " 之說的適用

問題不在於誰信任誰
問題在於SOP & DOUBLE CHECK的機制
雖然如此,法界出來說話了
台灣的法律處罰「行為人」
就算是團隊的問題,是制度的問題,
這次還是會找個「行為人」出來背吧!!

航空界就很清楚「團隊」的意義,所以不會單罰機師

在台灣的法律環境,sop唯一的作用是「幫自己脫罪」
如果自己是「行為人」(醫師),
還是誰都別信任吧!
從臉書被關到現在
只能說江山代有才人出,小弟就潛在水裡按讚

忙著上班,教小孩
一不小心還升官了

終於比較有空一點點
慢慢地把文章搬進blogger
準備悄悄開張
醫聲論壇的日立大

我就直接DITTO了
醫界小兵fb關閉
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Re: (新聞) 失職的是接線生還是石處長?

文章 Jack »

除了無辜的受贈者,想到那些辛苦奉獻的移植小組成員,還真為他們難過!
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Re: (新聞) 失職的是接線生還是石處長?

文章 coral »

這一行做久了
就知道重點部份都要double check,
沒有double check一旦出了錯,
別人的錯就是你的錯,
別人的錯常常是最小咖的錯。
回頭看看邱小妹事件....不就是這樣嗎

(omg)
blanka1231
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Re: (新聞) 失職的是接線生還是石處長?

文章 blanka1231 »



記者都比石內卜有水準了

(GOODJOB)
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Re: (新聞) 失職的是接線生還是石處長?

文章 壞人卡 »

hitachi 寫: ....
雖然如此,法界出來說話了
台灣的法律處罰「行為人」
就算是團隊的問題,是制度的問題,
這次還是會找個「行為人」出來背吧!!

航空界就很清楚「團隊」的意義,所以不會單罰機師

在台灣的法律環境,sop唯一的作用是「幫自己脫罪」
如果自己是「行為人」(醫師),
還是誰都別信任吧!
(GOODJOB) (GOODJOB)
每週工時42小時 不要不如勞工了 (微笑)
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Re: (新聞) 失職的是接線生還是石處長?

文章 WW »

石處長說會全力究責
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Re: (新聞) 失職的是接線生還是石處長?

文章 Cate »

讓我想起了醫龍心臟移植的過程
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Diablo
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Re: (新聞) 失職的是接線生還是石處長?

文章 Diablo »

blanka1231 寫:

記者都比石內卜有水準了

(GOODJOB)
換個角度想:
大家也許錯怪"石處長內卜" (樂奔)
他只是看不下去健保的現況,再背後努力推一把加速健保的崩潰,他也知道各位醫師不到最後關頭,絕不輕言退出健保的心情,因此他努力的把各位逼到最後一步,大家才會憤而起義.
"石處長內卜"他其實是個雙面諜阿 (水草舞)
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