掌握十大原則 降低醫療險理賠爭議

[SILVERMAN]

掌握十大原則 降低醫療險理賠爭議

2007/10/30
【聯合報／記者孫中英／專題報導】

消費者買了保單，一旦發生事故，自然要向保險公司申請理賠。但理賠不是天天發生，有些保險消費者一碰到要申請理賠就慌了手腳，其實保險理賠也有原則可循，例如，文件準備要儘量完整，找對治療單位，住醫院、不要住診所…，都可儘量降低理賠時的爭議。


■八成爭議 來自醫療險


保險界統計，去年大約有500萬人次向保險公司申請醫療險理賠。保險業者指出，保單理賠爭議有8成都來自醫療險，可見弄清醫療險理賠問題的確很重要。


■最大問題 文件不完全


首先，醫療險最常發生的理賠問題，就是保戶提出的理賠文件不完全，導致保戶無法拿到理賠金。


宏利人壽副總經理鄭祥琨說，最常缺的就是醫生診斷書和收據，明明就是醫療險理賠最基本文件，但是因為住院慌了手腳，就經常有保戶忘了準備。


保戶還必須依醫療實際發生情況來準備文件，鄭祥琨舉例，例如孕婦生產時間過長，第一胎生產時，若超過20個小時，就要向醫院申請「產程過程遲滯」證明，讓保險公司在賠付時了解，到底什麼原因造成生產時間延遲。


■常見錯誤 該簽的沒簽


第二個理賠常見錯誤，是「該簽的地方沒簽」。


鄭祥琨說，很多保戶都是第一次填理賠申請書，遺漏簽名在所難免，而且連醫生可能也是新手，經常有保戶診斷文書中「該寫的內容沒寫」，例如，只寫做手術，卻沒寫做「什麼」手術。保險公司多會要求寫清楚，才會理賠。


■就診首要 找對的醫院


第三，就是到不對的醫院就診。


鄭祥琨舉例，例如國術館、休養、戒毒中心的收據，都不在「醫療院所」範圍內，就不會獲得理賠。保險業者建議，就診時先確認醫院有無衛生署成立許可或醫師執照，到合格的中醫院就診，保險公司會給予理賠。


如果要住院，一定要住「醫院」，診所因為沒有病床，也不在理賠範圍內。


■傷病無關 多半不理賠


第四，跟傷病無關的醫療行為不賠，例如去中醫院接受治療，卻買了一大堆補氣丸、養身丸，這些跟生病無關，保險公司多不賠。


美容手術賠不賠？保誠人壽理賠部襄理王英植說，現代人多半有很多美容行為，但如果是「非必要的醫療行為」，保險公司就不會賠，例如割雙眼皮就不賠。王英植說，因為醫療險保單一開始並沒有把美容手術的費率算進去，因此無法理賠。


■帶病投保 須事先告知


第五，「帶病投保」，也是醫療險理賠一大爭議。


王英植指出，保戶若先前就有某種疾病，在投保時的確會被列為醫療險的除外責任，不理賠。但如果保戶投保後兩年，疾病未復發，可以到醫院做健檢，拿最新的證明文件，跟壽險公司爭取將這個既往病史刪除。


但如果保戶「違反告知」在先，即沒跟保險公司說清楚自己的既往病史，保險公司除了不賠之外，如果還在投保兩年內還能主動解除契約，但如果保戶投保已超過兩年，就沒有這個問題。


■先天疾病 採從寬認定


第六，先天性疾病過去多拒賠，但現在已經採從寬認定。


王英植說，目前評斷方式是，如果投保前，保戶沒看過這種病就賠，這表示，保戶自己事先並不知道有這種先天性疾病，但如果投保前，已先去看過病，就表示已知道得病，就不會賠。也有保險公司的保單採列舉式，將70多種不賠的先天性疾病列舉出來，表明不賠。


■住院計算 事先問清楚


第七，住院日數怎麼算？


鄭祥琨說，壽險公司理賠方式分兩類；有公司，例如宏利，是「頭尾都算」，即1月1日住院、1月3日出院，雖然只有兩個晚上，但是還是理賠3天。


但也有公司因為保戶只住「兩晚」，所以只賠2天，建議消費者在購買保單前，可先問清楚會怎麼賠。


至於在急診室就診，目前只要在急診室待超過6個小時就算住院一天，會給付一天的住院保險金，如果待不到6個小時就無法理賠。


■癌症併發 6壽險不賠


第八，癌症所引發的併發症，到底賠不賠？


鄭祥琨說，其實，目前業界有29家壽險公司，只有6家壽險公司的醫療險保單不賠，即已開放理賠業者占多數，但爭議不是出在賠不賠，而是如何認定，是不是併發症。


鄭祥琨舉例，例如保戶得口腔癌後，因為開刀治療，造成顏面神經受損，必須要再進行治療或修補，就可能賠。但如果得了癌症，治療後沒有其他症狀，只是覺得身體虛弱、常感冒，保險公司會認為並非癌症併發症，就不會賠。


■乳癌理賠 要切片報告


第九，罹患乳癌，理賠一定要有病理切片報告？


鄭祥琨指出，目前只要是大型或教學醫院，要確定是否為乳房惡性腫瘤，除要求病患做乳房超音波、乳房攝影外，一定會做病理切片報告，因為醫院一定會做，所以才會要求保戶一定要提供。


■內視鏡手術 也算動刀


第十，內視鏡手術，也算動刀嗎？鄭祥琨說，不管腹腔鏡或內視鏡，都算開孔，當然算動刀，自然在理賠範圍內，醫療不斷進步，保險也要學習接受這種新型態手術。